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Interviews zu Frühwarnzeichen und Therapie

Essstörungen Interviews zu Frühwarnzeichen und Therapie

In Fachgesprächen mit Dr. phil. Dipl.-Psych. Oswald Rogner, Präsident der Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein, und Dr. Bernhard Osen, einem der Chefärzte des renommierten Bad Bramstedter Hauses, zu dessen Spezialgebieten Ess- und Zwangsstörungen sowie posttraumatische Belastungsstörungen gehören, klären wir auf.

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Dr. Bernhard Osen, Chefarzt in der Schön Klinik Bad Bramstedt. Schwerpunkt: die Therapie von Essstörungen

Quelle: hfr

Kiel/Bad Bramstedt. Dr. phil. Dipl.-Psych. Oswald Rogner ist niedergelassener Psychologischer Psychotherapeut in Kiel und seit 2015 erneut (nach 2003-2007) Präsident der Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein.

Herr Dr. Rogner, woran erkennt man, wenn man weder Psychologe noch Mediziner ist, Essstörungen?

Hier ist zunächst zu bedenken, dass der Übergang von einem „normalen“, zum Teil phasenweise auftretenden restriktiven oder auch exzessiven Essen hin zu einer Essstörung fließend verläuft. Hinzu kommt, dass Essstörungen zumeist mit Schamgefühlen besetzt sind und deshalb der Umwelt gegenüber (Familie, Freunde) verheimlicht oder versteckt werden. Dennoch gibt es einige Anzeichen, die auf eine Essstörung hindeuten. Am auffälligsten bei der Anorexie ist der starke Gewichtsverlust, der durch ein vermeidendes Essverhalten von den Betroffenen selbst herbeigeführt wird. Dabei gibt es eine immer größer werdende Liste „verbotener“ Lebensmittel, die strikt vermieden werden, weil sie „dick“ machen könnten. Auch das Essen selbst, in Gesellschaft von Familie oder Freunden, wird tunlichst vermieden und, wenn es nicht zu umgehen ist, wird das Essen in sehr kleine Stücke zerteilt. Die Essstörung geht einher mit einem gestörten Körperbild und einer panischen Angst vor dem Zunehmen. Obwohl die Betroffenen extrem dünn sind, empfinden sie sich als zu dick. Um weiter abzunehmen, wird oftmals exzessiv Sport getrieben oder es werden Appetitzügler und Abführmittel eingenommen. Bei der Bulimie (Ess-Brech-Sucht) wird die Gewichtskontrolle über ein selbst induziertes Erbrechen erzielt. An Bulimie Erkrankte ziehen sich zumeist direkt nach dem Essen ins Bad oder auf die Toilette zurück, um das Gegessene zu erbrechen. Sie sind meist normalgewichtig und wirken beim Essen eher unauffällig. Es gibt aber oftmals heimliche regelrechte Fressanfälle, bei denen in kurzer Zeit möglichst viel in sich hineingestopft wird. Allen Essgestörten ist gemein, dass die Gedanken ständig ums Essen und um die gewünschte Gewichtsreduktion kreisen und mit der Verheimlichung zunehmend ein soziales Rückzugsverhalten einhergeht.

Was ist zu tun, wenn Warnzeichen erkennbar sind?

Sind Anzeichen für eine Essstörung da, sollten diese nicht ignoriert oder als eine „vorübergehende“ Phase betrachtet werden. Essstörungen können durchaus lebensbedrohlich sein. Daher sollte auf jeden Fall das offene Gespräch über das problematische Essverhalten direkt mit der betroffenen Person gesucht werden. Wichtig dabei ist, keine Schuldvorwürfe zu machen oder Enttäuschung, Verbitterung oder gar Wut zu zeigen und auch keinen Druck im Hinblick auf das Essverhalten auszuüben. Besser ist es, Verständnis zu signalisieren, Unterstützung bei der Bewältigung der Krankheit und Hilfe bei der Suche nach Beratung und professioneller Hilfe anzubieten. Die Essstörung ist eine Suchtkrankheit, die nur in den seltensten Fällen ohne externe Hilfe angegangen werden kann.

Wo und wie findet man Hilfe?

Im Allgemeinen sollte der erste Anlaufpunkt für Hilfe der Hausarzt sein. Hier kann festgestellt werden, ob es sich überhaupt um eine Essstörung handelt und inwieweit sich bereits Folgeerkrankungen entwickelt haben. Auch die Kontaktaufnahme zu einer entsprechenden Beratungsstelle kann diesbezüglich Klarheit bringen und zu weiteren Hilfemaßnahmen motivieren. Dabei ist auch die Frage zu klären, ob eine ambulante Psychotherapie aufgenommen werden sollte, oder ob eine stationäre psychosomatische Behandlung erforderlich ist. Ambulante Therapeuten in der Nähe lassen sich zum Beispiel über das Internet (www.psychinfo.de) finden. Natürlich kann man niedergelassene Psychotherapeuten auch direkt kontaktieren und dort eine diagnostische Abklärung durchführen lassen. Ist die oder der Betroffene jünger als 18 Jahre, sollte darauf geachtet werden, dass der Psychotherapeut oder die Psychotherapeutin die Berechtigung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen hat.

Wie lange dauert es bis zu einem Erstgespräch?

Ein Erstgespräch zur Diagnostik und Abklärung der „Passung“ zwischen Patient und Therapeut sollte innerhalb eines Zeitraumes von drei bis vier Wochen möglich sein. Eine kontinuierliche Therapie kann aber oftmals erst nach drei bis vier Monaten beginnen. Da eine Psychotherapie sich in der Regel über viele Monate erstreckt, sind freie Kapazitäten bei den Psychotherapeuten schnell erschöpft, und die meisten haben eine „Wartezeit“ für Neuaufnahmen. Um diese etwas abzukürzen, ist es manchmal hilfreich, sich regelmäßig telefonisch beim Therapeuten zu melden und damit die eigene Therapiemotivation herauszustellen. Auch eine Kontaktaufnahme zwischen Hausarzt und Therapeut kann die Wartezeit abkürzen, wenn hausärztlicherseits die Dringlichkeit der Behandlung dabei deutlich wird.

In der Schön Klinik Bad Bramstedt werden durchgängig zwischen 30 und 40 Patienten mit Essstörungen behandelt. Das Verhältnis von Frauen zu Männern liegt bei 10:1 bis zu 12:1. Die Leitung des renommierten Bad Bramstedter Hauses, das zur Gruppe der Schön-Kliniken gehört, teilen sich drei Chefärzte und ein kaufmännischer Leiter. Ess- und Zwangsstörungen sowie posttraumatische Belastungsstörungen sind die Spezialgebiete von Chefarzt Dr. Bernhard Osen.

Herr Dr. Osen, warum kommen so wenige Männer mit Bulimie und Magersucht hierher, um sich behandeln zu lassen?

Diese Essstörungen gelten als weibliche Krankheiten. Betroffene Männer müssen allein deshalb eine höhere Schwelle überwinden, bevor sie eine Behandlung für sich in Betracht ziehen. Aus Scham wird die Erkrankung dann oft verheimlicht. Bei Männern mit Essstörungen geht es häufig nicht primär ums Gewicht, sondern um einen athletischen Körperbau, den sie über Sport und restriktive Ernährung erreichen wollen.

Das klingt nach einem guten Gesundheitskonzept, oder?

In der Nacht vom Zwang getrieben zu sein, Hunderte von Sit-ups zu machen, um einen Waschbrettbauch zu formen? Am Tag sechs Stunden Radfahren, ohne die Möglichkeit einen Tag auszusetzen? Wenn das Motiv ist, attraktiv sein zu wollen, um darüber seinen Selbstwert zu erhöhen, zu einem exzessiven Verhalten im Sport führt und an eine zwanghafte kalorien-, vor allem fettarme Ernährung geknüpft ist, die zu krankhaftem Untergewicht führt, dann kann das nicht mehr gesund sein.

Wie würden Sie den Kipppunkt vom gesunden ins ungesunde Verhalten markieren?

Das entscheidende Kriterium ist, dass die- oder derjenige den Prozess nicht mehr stoppen kann. Sie oder er können nicht mehr sagen: Jetzt habe ich Urlaub, jetzt esse oder bewege ich mal ganz normal. Das geht nicht mehr. Essgestörte sind extrem fixiert auf ihre speziellen restriktiven, oft einseitigen Ernährungsgewohnheiten. Viele Lebensmittel werden vom Speiseplan gestrichen, weil die Betroffenen glauben, durch sie schnell und massiv zuzunehmen. Sie erstellen innerlich eine Liste „verbotener“ Nahrungsmittel. Bei vielen Magersüchtigen gibt es eine regelrechte Kalorienphobie. Sie überprüfen sehr oft, wie viele Kalorien sie zu sich nehmen dürfen, damit sie nicht zunehmen. Ich hatte einmal eine Patientin, die sich überlegte, wie viele Kalorien ein Teebeutel hat. Häufig ist die erlaubte Lebensmittelauswahl aber auch irrrational. Eine Patientin aß, als sie in meine Behandlung kam, nur noch Karotten, und sie hatte davon schon eine ganz gelbe Hautfarbe. Eine andere Patientin aß täglich acht bis zehn Eier.

Gibt es Auslöser für Essstörungen? Oder sind diese einem Menschen in die Wiege gelegt?

Am Anfang steht häufig ein emotionales Problem – oft in der Pubertät, wenn die Selbstzweifel blühen und die Unzufriedenheit mit sich und seinem Äußeren. Diese Kombination – wenig Selbstbewusstsein, Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper plus ein emotionales Problem – ist oft die Einstiegskonstellation. Essgestörte sagen über diese Phase häufig: Ich war unzufrieden mit meinem Leben und wollte irgendetwas ändern, und das Einfachste war, meinen Körper zu ändern. Man nimmt fünf Kilo ab, das fühlt sich gut an, und dann kommt man da alleine nicht mehr raus.

Spielen die Mager-Models in der Mode- und der Filmbranche eine große Rolle?

In unserer Gesellschaft gelten schlanke Menschen als beliebter und erfolgreicher. Diese Einstellung wirkt sich vor allem auf junge Menschen aus und fördert die Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper. Eine Studie ging dieser Frage nach und untersuchte, wie sehr das Selbstbild Jugendlicher von ihrem Konsum von Modezeitschriften abhing. Das Ergebnis: Je mehr Modezeitschriften eine Frau las, desto höher war die Unzufriedenheit mit ihrem Körper. Diese Unzufriedenheit ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Essstörung. Es gibt eine weitere interessante Studie, die die Centerfolds im Magazin Playboy untersuchte. Danach war der BMI der in der Heftmitte abgebildeten Models seit 1978 kontinuierlich nach unten gegangen, bis auf einen BMI von 17,5 – da beginnt die Magersucht. Aber diese soziokulturellen Faktoren sind nicht die Hauptfaktoren für die Entstehung einer Essstörung – sie werden in der Öffentlichkeit im Allgemeinen überschätzt.

Und wie ist es richtig?

Ursächlich ist das Zusammenwirken von psychologischen Faktoren, wie Selbstwertgefühl und Erfahrungen in der Lebensgeschichte, sowie biologische Faktoren. Bei Essgestörten sind verschiedene Stellgrößen im Organismus verändert. Betroffen sind die Systeme unterschiedlicher Botenstoffe im Gehirn, wie das Serotoninsystem, aber auch hormonelle Systeme. Diese Veränderungen wirken sich auf das emotionale Erleben, das Verhalten und die Essensregulation aus. Bei Magersüchtigen finden wir oft eine hohe Rigidität (Starre, Anm.), niedrige Flexibilität und ein hohes Bedürfnis nach Kontrolle. Außerdem bewirkt das Untergewicht selbst eine Umstellung im Stoffwechsel, die zu den hormonellen Veränderungen in der Pubertät hinzukommt. Letztlich entscheidet die Biologie, ob und wie sich eine bestimmte Konstellation auswirkt. Man spricht von einem Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Wenn man eine robuste genetische Ausstattung hat, vielleicht kombiniert mit einem Elternhaus und einer sozialen Umgebung, in der man gute Bewältigungsmuster gelernt und eine starke Persönlichkeit entwickelt hat, können akute Belastungen gut toleriert werden. Hat man aber eine problematische Familienkonstellation und viele ungünstige Lernerfahrungen im sozialen Umfeld, kann eine biologische Vulnerabilität, eine erhöhte Verletzlichkeit, darüber entscheiden, ob der Betreffende eine Depression oder eine Zwangserkrankung oder eine Essstörung entwickelt.

Die Essstörung ist doch ein dramatischer Eingriff, sind die Folgen denn überhaupt reparabel?

Ja, sie sind reparabel. Durch verändertes Verhalten und durch Trainieren können wir in unserem Gehirn neue Wege bahnen. Wir können die Folgen, wenn eine angeborene individuelle Verletzlichkeit durch laufende anhaltende Belastungen eine seelische Störung bedingte, zum Teil verändern. Das zeigen viele Untersuchungen zur Neuroplastizität des Gehirns. Aber: Gegen seine Veranlagung an zu arbeiten, ist schwierig, und meist bleiben bestimmte Eigenschaften, wie zum Beispiel Perfektionismus und Rigidität.

Wann halten Sie als Klinik-Chefarzt einen Klinikaufenthalt für angezeigt?

Das Problem ist, dass die meisten Menschen mit Essstörungen nicht sehen, dass sie untergewichtig sind. Sie leiden nicht, sondern fühlen sich gut und leistungsfähig. Es ist erstaunlich, wie viel ein Körper wegsteckt, wie er sich an diese Mangel-Bedingungen gewöhnt. Magersüchtige schalten Gefühle regelrecht ab, das ist ein von ihnen mehr oder weniger erwünschter Effekt. Denn der Körper schaltet unter einer Anorexie auf Sparmodus, und Gefühle brauchen Energie. Das finden viele Magersüchtige angenehm. Dass sie sogenannte negative Gefühle, wie Enttäuschung, Verletzt-Sein, Niedergeschlagenheit, Depressivität, Wut nicht mehr empfinden. Die Folgen für den Körper sind dauerhaft schlimm – ein Indiz: Die Todesrate bei anorektischen Patienten ist hoch. Ab einem BMI von unter 15 ist in der Regel eine stationäre Behandlung nötig. Meist kommen die Patienten erst, wenn sie selbst merken, dass ihre Leistung nachlässt, sie sich nicht mehr konzentrieren können und es wegen des Essverhaltens Konflikte mit Eltern und Freunden gibt. Eine Bulimie – das sagen auch die Leitlinien – kann man meist ambulant behandeln. Außer bei internistischen Komplikationen oder zusätzlichen Erkrankungen. Diese sind Depressionen, Impulskontrollstörungen, Emotionsregulationsstörungen, die häufig zu Konflikten mit der Umwelt führen.

Von der Magersucht geht es häufig in eine Bulimie – ändert das etwas an den Gefühlen?

Das ist ein wichtiger Punkt in der Therapie. Wenn magersüchtige Patienten wieder zunehmen, dann beginnen sie, wieder alles zu spüren. Sie werden verletzlicher, und das finden sie nicht gut. In der Therapie werden dann Fragen bearbeitet, wie: Welche Themen überfordern mich? Wie lerne ich, damit umzugehen? Wie kann ich mein Selbstwertgefühl und meine Kompetenz, mit emotional schwierigen Situationen umzugehen, stärken? Oder Fragen wie – je nach dem individuellen Problem der Patienten: Wie gehe ich mit Kritik um? Wie kann ich mich abgrenzen gegen überzogene Ansprüche anderer? Wie komme ich mit Menschen ins Gespräch?

Wie lange dauert die stationäre Therapie von Essstörungen?

Bei der Bulimie sind sechs bis acht Wochen meist ausreichend. Anorexie-Patienten bleiben länger, oft acht bis zehn Wochen, in Einzelfällen auch darüber hinaus. Wenn die individuellen Zusammenhänge in Bezug auf die Entstehung der Erkrankung erarbeitet worden sind, verpflichten sie sich, 700 Gramm pro Woche zuzunehmen, und dazu wird als Erstes ein geregeltes Essverhalten aufgebaut. Das wird an therapeutischen Esstischen in der Gruppe eingeübt. Schwer Magersüchtige brauchen eine tägliche Essensbegleitung, weil sie keine Orientierung über die Zusammensetzung einer normalen Mahlzeit und die entsprechenden Portionsgrößen mehr haben – das ist ein Faktor, den eine ambulante Therapie nicht leisten kann. Im Laufe der stationären Therapie lernen die Patienten, wieder Hunger und Sättigung wahrzunehmen, und sie lernen, mit ihren Ängsten vor dem Zunehmen umzugehen. Den zweiten Strang bildet die Körperbildtherapie. In der Körperakzeptanzgruppe lernen sie, sich dem eigenen Körperbild zu stellen. Dazu gehören Videokonfrontationen. Essgestörte haben eine Körperschema-Störung. Sie nehmen sich als viel dicker wahr, als sie sind und als andere sie wahrnehmen, und sie empfinden sich als dick und hässlich, obwohl sie untergewichtig sind. Es werden auch soziokulturelle Fragen diskutiert, wie: Was macht jemanden attraktiv? Welche Glaubenssätze dazu gibt es in einer Gesellschaft? Der dritte Strang ist die kognitive Therapie, der Umgang mit Gedanken und Gefühlen, der vierte das Bearbeiten von Hintergrund-Bedingungen, zum Beispiel Konflikte mit den Eltern, und schließlich gehört ein Einkaufstraining hier in Bad Bramstedt zur Therapie von Essstörungen.

Kann man die Therapie sofort beginnen, oder haben Sie lange Wartezeiten?

Die Wartezeiten richten sich nach dem aktuellen Bedarf und schwanken zwischen einigen Wochen und mehreren Monaten.

Was ist Ziel der Therapie, und reicht eine?

Die Normalisierung des Essverhaltens ist das vordergründige Hauptziel. Das gelingt allerdings nur, wenn die für die Essstörung typischen Ängste, Überzeugungen und Wahrnehmungsstörungen erfolgreich bearbeitet werden können. Hinsichtlich des Körpergewichts streben wir ein Normalgewicht an. Ein BMI von 18 wäre ausreichend, aber besser ist ein BMI von 20, als Puffer, weil viele häufig nach der Behandlung wieder etwas abnehmen. Leider bleiben einige Anorexie-Patienten bei einem BMI von 17 stehen, haben dann keinen Leidensdruck mehr, sagen, sie schaffen den Rest alleine, und verlassen die Klinik. Bei schwer Magersüchtigen, die mit einem BMI von unter 15 kommen, reicht häufig eine Behandlung nicht aus. Das ist unsere Erfahrung. Neben den symptomorientierten Zielen ist aber auch die Entwicklung der Kompetenzen zur Verarbeitung der Hintergrundbedingungen für einen dauerhaften Therapieerfolg von entscheidender Bedeutung

Wozu raten Sie in der Zeit nach einer stationären Therapie?

Zu einer ambulanten Psychotherapie. Wir sind verhaltenstherapeutisch ausgerichtet, das muss aber die ambulante nicht sein. Was sein sollte, ist die Kombination einer speziell auf Essstörungen ausgerichteten Psychotherapie mit einer spezifischen Ernährungstherapie für Essgestörte. Eine ärztliche Behandlung nach dem Klinikaufenthalt muss bei unauffälligen medizinischen Befunden nicht sein, aber es ist vorteilhaft, wenn die Patienten am Anfang ihren Hausarzt einmal die Woche aufsuchen. Auch, um sich dort wiegen zu lassen.

Interviews: Christian Trutschel

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Ein Artikel von
Christian Trutschel
Lokalredaktion Kiel/SH

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