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„Wir fürchten uns vor den falschen Dingen“

Multiresistente Keime „Wir fürchten uns vor den falschen Dingen“

Im Krankenhaus können multiresistente Keime ein Problem werden: indem sie zu denen kommen, die krank sind. Markus Kuther, scheidender Chefarzt der Frauenklinik des Städtischen Krankenhauses Kiel, macht drei Probleme, die die Gefahr der Multiresistenz erhalten oder noch verschärfen werden.

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Multiresistente Erreger, wie MRSA, gelangen in Krankenhäuser vor allem über Patienten – nur besiedelte, aber symptomfreie, oder infizierte. Innerhalb der Kliniken „sind die Hände des Personals der wichtigste Übertragungsweg von MRSA“, so die Krinko beim Robert-Koch-Institut. MRSA werde „in der Regel sicher durch alle Desinfektionsmittel mit nachgewiesener bakterizider Wirksamkeit inaktiviert“.

Quelle: imago stock&people

Kiel. „Mir liegt dieses Thema am Herzen, als Mensch und als Homo politicus“, sagt Dr. Markus Kuther. Multiresistente Erreger in Kliniken seien, nicht nur medizinwissenschaftlich gesehen, ein hochinteressantes Thema. Hochbrisant aber werde es dadurch, dass die hohe Zahl von Flüchtlingen, die in Deutschland eine vorübergehende oder dauerhafte neue Heimat gefunden haben, das Potenzial möglicher Probleme erhöht hat. „Es grenzt an ein Wunder, dass die Situation in Deutschland noch so ist, wie sie ist, und dass die Gesundheitssysteme und Krankenhäuser noch nicht vollständig lahmgelegt worden sind“, meint der scheidende Chefarzt der Frauenklinik des Städtischen Krankenhauses Kiel, der bis zum 3. Juli auch Ärztlicher Direktor des 664-Betten-Schwerpunktkrankenhauses war. Nach dem 3. August, seinem letzten Arbeitstag in Kiel, wird Kuther die Leitung der Frauenklinik des Kantonsspitals Münsterlingen im schweizerischen Kanton Thurgau übernehmen.

 „Es gibt drei Probleme, die die Gefahr der Multiresistenz erhalten oder noch verschärfen werden“, mahnt Kuther. „Erstens die Tiermast. Zweitens die Antibiotika-Verschreibungspraxis. Drittens die personelle und pflegerische Ausstattung in allen Gesundheitseinrichtungen.“ In der Gesamtheit der Flüchtlinge sieht der Mediziner „nur eine – allerdings pointierte – Gruppe, bei der eine im Vergleich extrem hohe Wahrscheinlichkeit der Besiedelung mit multiresistenten Erregern besteht,. Diese Besiedelung ist kein Problem, solange diese Menschen gesund sind und nicht in einem Krankenhaus.“ In der Frauenklinik des Städtischen Krankenhauses Kiel ist schon seit mehr als zwei Jahren und bevor die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (Krinko) beim Robert-Koch-Institut (RKI) eine entsprechende Empfehlung veröffentlichte, ein NeoPäd-Screening (Screening = Reihenuntersuchung) Standard. Das bedeutet: „Wir untersuchen alle Schwangeren, bei denen eine Entbindung vor der 36. Schwangerschaftswoche droht, mit der Folge, dass die Neugeborenen sicher auf die Kinder-Intensivstation kommen würden, per Analabstrich auf multiresistente Keime. Das Ergebnis dieses Screenings ist über zwei Jahre stabil: 6,5 Prozent der Frauen in dieser Schwangeren-Gruppe haben multiresistente Keime.“

Das Problem MRSA

Das Problem MRSA

Erstmals beschrieben wurde MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) 1961, seitdem hat dieser gegen verschiedene Antibiotika-Substanzklassen resistente Krankheitserreger sich „weltweit zu einem der wichtigsten multiresistenten Erreger entwickelt“ und sei „intensiver Forschungsgegenstand“. So steht es in den 2014 erneut aktualisierten Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen, die die Krinko (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut) im Bundesgesundheitsblatt veröffentlichte. Während das Bakterium S. aureus natürlicherweise die Oberfläche des Menschen besiedle und etwa 20 bis 30 Prozent der Bevölkerung dauerhaft besiedelt seien (primärer Standort: der Nasenvorhof, von dort aus Rachen, Achseln, Leistenregion und der Raum zwischen After und Genitalien), würde MRSA seltener gefunden: „Bei den seit 2009 verpflichtenden Meldungen (...) zeigt sich zwischen 2010 und 2012 ein leichter Anstieg der gemeldeten Fälle auf zuletzt 4473.“ Umfassende Zahlen für Deutschland lägen nicht vor. Genaue Zahlen zur Gesamt-Neuerkrankungsrate von MRSA-Infektionen in Deutschland lägen ebenfalls nicht vor. Hervorzuheben seien die Niederlande, skandinavische Länder, Estland und Island, die einen MRSA-Anteil an allen klinischen Isolaten von S.aureus von unter fünf Prozent zeigten. „Mit MRSA kolonisierte und infizierte Patienten stellen den Hauptweg des Ein- und Austrags in bzw. aus Gesundheitseinrichtungen dar“, schreibt die Krinko. „Die Hände des Personals sind der wichtigste Übertragungsweg von MRSA in medizinischen Einrichtungen.“ Ohne aktive und gezielte Suche (Screening) würden 69 bis 85 Prozent der bei Krankenhausaufnahme MRSA-besiedelten Patienten nicht erkannt. Zu den Risikogruppen zählt die Krinko 2014 „Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz“, „Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten“ und „Patienten, die regelmäßig (beruflich) direkten Kontakt zu MRSA haben, wie z. B. Personen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren (Schweine, Rinder, Geflügel)“. Die Krinko betont: „Jede Institution, die Personen medizinisch oder pflegerisch, ambulant oder stationär betreut, muss grundsätzlich in der Lage sein, auch solche Menschen zu versorgen, die mit multiresistenten Erregern, wie z. B. MRSA, besiedelt und infiziert sind.“ Eine Ablehnung solcher Personen „ist mit Verweis auf den positiven MRSA-Status nicht gerechtfertigt.“ MRSA ist deshalb so schwierig, weil außerhalb von Krankenhäusern keine Symptome auftauchen müssen, innerhalb von Krankenhäusern jedoch durch MRSA die Lebensgefahr besonders für Intensivpatienten steigt. Einfach ist nur die Desinfektion: MRSA werde, schreibt die Krinko, „in der Regel sicher durch alle Desinfektionsmittel mit nachgewiesener bakterizider Wirksamkeit inaktiviert“.

 Da „wir die Befürchtung hatten, dass Flüchtlinge über die Balkanroute eine hohe Prävalenz für die Besiedelung mit multiresistenten Keimen haben könnten, haben wir alle Schwangeren, die uns in den Monaten des höchsten Flüchtlingszuzugs, von September 2015 bis Januar 2016, über die Erstaufnahme-Einrichtungen gemeldet wurden, gescreent. Das Ergebnis nach den Untersuchungen unseres Mikrobiologen Dr. Michael Siemann: 56 Prozent dieser Schwangeren sind positiv.“ Kuther betont und wiederholt, dass die Besiedelung mit multiresistenten Keimen – MRSA (methicillinresistente Staphylococcus aureus-Stämme) und MRGN (multiresistente gramnegative Infektionserreger) – für gesunde Menschen und außerhalb eines Krankenhauses kein Problem darstelle. „Im Krankenhaus jedoch können multiresistente Darmkeime sofort ein Problem werden: indem sie zu denen kommen, die krank sind.“ Der Hauptübertragungsweg seien die Hände. Kuther: „Über die Hände wird alles übertragen. Überall. Immer. Hände, Hände, Hände!“

 Und was wird durch diese Erkenntnisse verbessert? „Bevor wir das Screening machten, wussten wir nicht, welche Mütter beim Besuchen ihrer Neugeborenen auf der Kinder-Intensivstation multiresistente Keime dorthin bringen. Wenn nicht externe Hygienemaßnahmen ergriffen wurden, wozu eine noch bessere Hygieneschulung beitrug, dann bestand durch diese Mütter eine hohe Gefahr, dass das Neugeborene erkrankt – und zwar gleich mit multiresistenten Keimen. Durch das Screening und die Identifizierung der mit multiresistenten Keimen Besiedelten haben wir nun für den Fall, dass die Kinder erkranken sollten, das Antibiogramm und wissen, für welches Reserve-Antibiotikum dieser Keim noch sensibel ist. Wir verlieren keine Zeit. Das ist der Sinn.“

Eingangsscreening in Krankenhäusern

 „Aufgrund dieser Zahlen – einer Positivquote von nahezu 60 Prozent – machen wir heute für alle Flüchtlinge auf allen Abteilungen unseres Krankenhauses ein differenziertes Eingangsscreening, übrigens auch für alle anderen Patienten, die zu uns kommen und zum Beispiel innerhalb der vorangegangenen zwölf Monate medizinische Hilfe in Osteuropa in Anspruch genommen haben.“ Bis das Ergebnis der Untersuchung feststehe, also für die Dauer von zwei bis drei Tagen, kämen die gescreenten Patienten in Isolation in Einzelzimmern. Die Folge in einem Krankenhaus wie dem Städtischen, das nur Doppelzimmer hat: die zeitweise Blockade von Betten. Hinzu kommt ein erhöhter Aufwand besonders für Behandelnde und Pflegende, aber auch für die isolierten Patienten selbst, der sich allein schon aus der speziellen Kleiderordnung ergibt: Ohne Mundschutz, Schutzkittel und Handschuhe darf niemand die Isolationszimmer betreten oder verlassen.

 Kuther sieht darin nicht allein ein Kapazitätenproblem, sondern darüber hinaus ein medizinethisches: „Wir schützen durch diese begründeten Maßnahmen unsere Patienten und unser Haus. Zugleich aber schaden wir, auch psychisch, unseren Patienten, die wir isolieren, ohne dass wir sie isolieren müssten – was wir aber erst wissen können, sobald das Ergebnis vorliegt, dass sie nicht mit multiresistenten Erregern besiedelt sind. Diese Beeinträchtigung hat für sie zur Folge, dass sie länger brauchen, bis sie wieder fit sind. Denn auch für sie sind sowohl die Kontakte mit Ärzten als auch mit Pflegern reduziert, und denen, die wegen eines positiven Befundes dann länger isoliert werden müssen, geht es sowieso schlecht.“ Schon aus diesen Gründen ist es sinnvoll, aber nicht immer möglich, eine Untersuchung auf multiresistente Keime so vorzunehmen, dass die Untersuchten anschließend zu Hause bleiben können. So gehen die Hebammen des Städtischen Krankenhauses zu den schwangeren Flüchtlingen, die von den jeweiligen Einrichtungen gemeldet werden, und nehmen dort Abstriche, unabhängig davon, ob diese Schwangeren hernach in einer anderen Klinik entbinden. „Alle anderen Patienten werden bei stationärer Aufnahme – und nur dann – einem Eingangsscreening unterworfen.“

 Gynäkologe Kuther geht davon aus, dass auch besonders gesundheitsbewusste Menschen beider Geschlechter, abhängig von ihren Ernährungsvorlieben, eine erhöhte Rate der Besiedelung mit multiresistenten Keimen haben können. „Täglich oder mehrmals wöchentlich einen gemischten Salat mit Geflügelstreifen zu essen, erhöht die Wahrscheinlichkeit. Allein ein heute industriell produziertes Hühnchen bekommt in den 28 Tagen seines Lebens mindestens sieben verschiedene Antibiotika. Das ist ein erwiesenes, für die zunehmende Antibiotikaresistenz von Menschen relevantes Problem.“ Auch für diese, mit multiresistenten Erregern besiedelten Menschen gelte: Solange sie gesund seien, gebe es keine Probleme. „Wenn aber eine mit multiresistenten Keimen besiedelte, sportliche, junge Frau wegen einer Blinddarmentzündung mit Durchbruch, womöglich sogar einer Bauchfellentzündung, im Krankenhaus operiert wird, bekommt sie dort standardmäßig eine Antibiotika-Therapie. Ihr multiresistenter Keim wird von dieser Therapie jedoch nicht abgedeckt. Dieser bleibt also übrig und macht, evolutionär gesehen, das Rennen, während das gesamte übrige Mikrobiom gebremst wird. Und dann kann es zu blutigen, wässrigen Durchfällen kommen, die gefährlich sind, besonders natürlich für alte Menschen.“

Antibiotika: Gut erklären, gewissenhaft einnehmen

Antibiotika

Am unsachgemäßen Umgang mit Antibiotika seien häufig drei Gruppen beteiligt: Ärzte, Apotheker und Patienten. „Am besten wäre es“, schlägt Kuther vor, „wenn der behandelnde Arzt, sobald er seinen Patienten ein Antibiotikum verschreibt, genau erklärt, warum und wie lange es zu nehmen ist, wenn dann der Apotheker – bei einer zum Beispiel verordneten Dosis von fünf Tage lang zweimal täglich – diese zehn Tabletten oder Kapseln genau abfüllt, und wenn der Patient diese Einnahme dann auch gewissenhaft befolgt.“ Kuther plädiert zudem dafür, nicht bei jedem Infekt zu einem Antibiotikum zu greifen. „Bei den durch Rhinoviren verursachten Infekten gilt die alte Regel, dass sie mit Arzt eine Woche dauern und ohne Arzt sieben Tage. Das Argument einer Super-Infektion durch Bakterien ist ein dürres. Bei Rhinoviren-Infekten braucht man kein Antibiotikum, sondern Kamillendampfbad, vielleicht Lutschtabletten und vor allem eine Woche Ruhe, um den Infekt auszukurieren.“

 Am unsachgemäßen Umgang mit Antibiotika seien häufig drei Gruppen beteiligt: Ärzte, Apotheker und Patienten. „Am besten wäre es“, schlägt Kuther vor, „wenn der behandelnde Arzt, sobald er seinen Patienten ein Antibiotikum verschreibt, genau erklärt, warum und wie lange es zu nehmen ist, wenn dann der Apotheker – bei einer zum Beispiel verordneten Dosis von fünf Tage lang zweimal täglich – diese zehn Tabletten oder Kapseln genau abfüllt, und wenn der Patient diese Einnahme dann auch gewissenhaft befolgt. Denn eine zu kurze Einnahme eines Antibiotikums ist genauso schlecht wie eine zu lange.“ Kuther plädiert zudem dafür, „nicht bei jedem Infekt ein Antibiotikum zu verordnen beziehungsweise einzunehmen. „Bei den durch Rhinoviren verursachten Infekten gilt die alte Regel, dass sie mit Arzt eine Woche dauern und ohne Arzt sieben Tage. Das Argument einer Super-Infektion durch Bakterien ist ein dürres. Bei Rhinoviren-Infekten braucht man kein Antibiotikum, sondern Kamillendampfbad, vielleicht Lutschtabletten und vor allem eine Woche Ruhe, um den Infekt auszukurieren.“

 Eine These vertritt Kuther mit Ausdauer: „Wir fürchten uns vor den falschen Dingen.“ Die Proportionen medialer Aufmerksamkeit spiegelten diese Schieflage wider: „Über das Ebola-Virus und die für viele Menschen tödlichen Epidemien in Westafrika wurde zu Recht ausführlich, manchmal allerdings auch skandalisierend berichtet. Aber warum wird nur klein und kurz gemeldet, dass die klinische Phase-I-Prüfung eines potenziellen Ebola-Impfstoffs an vier Standorten in Afrika und Europa erfolgreich abgeschlossen wurde?“ Das New England Journal of Medicine hatte Ende April dieses Jahres die Sechs-Monats-Ergebnisse veröffentlicht, wonach die Vakzine eine anhaltende Bildung von Antikörpern gegen das Virus ausgelöst und sich zudem als sicher erwiesen habe. „Auch dass nach Jahrzehnten wissenschaftlicher Kontroversen und sehr ausführlicher Berichte in sehr vielen Medien nun feststeht, dass Butter kein erhöhtes Risiko für koronare Herzkrankheiten darstellt, wurde nur klein oder kurz gemeldet.“

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Ein Artikel von
Christian Trutschel
Lokalredaktion Kiel/SH

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