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10:00 02.06.2019
Normaler Alltag: Wer krank ist, geht zum Arzt oder in ein Krankenhaus und wird dort behandelt. Die Kosten übernehmen die Krankenkassen. Doch nicht alle Menschen können sich auf das System verlassen. Quelle: Montage: RND, Fotos: RND, Trifonenko, Lumu
Hannover

Peter Schuster weiß noch, dass er glücklich war, dass ein Auto ihn anfuhr. Nicht, dass er nicht lieber keinen Unfall gehabt hätte – das ist nicht das Entscheidende. Aber als Herr Schuster mit einem Schienbeinbruch ins Krankenhaus kommt, damals vor drei Jahren, da verlangt das Krankenhaus 5000 Euro Vorkasse von ihm: ohne Vorkasse keine OP.

Denn Schienbeinbrüche gelten nicht als Notfall. Sie sind schmerzhaft, ja, aber sie sind keine Gefahr für Leib und Leben. Und solange das der Fall ist, hat Herr Schuster kein Recht auf ärztliche Versorgung. Deshalb also war Herr Schuster glücklich: weil er angefahren wurde.

Die Versicherung des Unfallfahrers musste für die OP Herrn Schusters aufkommen. Und so konnte dieser eben doch operiert werden. Nicht sofort, aber kostenlos. Und das ist das Entscheidende. Denn Herr Schuster hat keine Krankenversicherung.

80 000 Menschen leben außerhalb des Systems

Eigentlich gibt es in Deutschland einen sozialen Pakt: Wer krank wird, bekommt Unterstützung von der Gemeinschaft. Jeder zahlt ein, damit im Notfall für jeden gesorgt ist. Wenn der Notfall dann eintritt, zahlen andere für den Einzelnen mit. Seit 2009 besteht die Pflicht, sich an diesem Pakt zu beteiligen.

Und zwei Möglichkeiten gibt es, das zu tun: Entweder durch das Einzahlen in eine gesetzliche Krankenkasse, deren Beiträge sich am Einkommen orientieren. Oder durch den Eintritt in eine private Kasse, deren Beiträge sich nach Alter und persönlichen Risikofaktoren bemessen. Alle Bürger müssen sich für die eine oder die andere Möglichkeit entscheiden – ohne Ausnahme.

Trotzdem gibt es Menschen wie den 72-jährigen Herrn Schuster, die außerhalb des Systems leben. Laut Mikrozensus existieren in Deutschland rund 80 000 solcher Ausnahmen. Sie alle sind Grenzfälle. Menschen, die Teil des Systems waren und denen der Weg zurück nicht gelingt.

Schon kleine Behandlungen kosten Geld, große Operationen erst recht. Ein Berliner Krankenhaus etwa verlangt 200 Euro Vorkasse für eine Diagnose und ein Röntgenbild – eine OP würde weitere 4000 Euro kosten. Quelle: Kentreloar/Unsplash

Wie diese Ausnahmen möglich sind, lässt sich am Beispiel von Herrn Schuster erklären: Er beginnt seine Karriere als Finanzbeamter und wird dadurch Mitglied einer privaten Krankenkasse. Für Beamte übernimmt der Staat bis zu 80 Prozent der dafür anfallenden Kosten.

Seine private Versicherung behält Schuster allerdings auch dann noch bei, als er sich 1993 selbstständig macht. Nicht bewusst, sondern weil das zu diesem Zeitpunkt der leichteste Weg für ihn ist. Zumal sein Umsatz die Kassenbeiträge locker abdeckt. Zwar explodieren die Versicherungskosten, als Schuster und seine Frau Drillinge bekommen, aber auch dann noch reichen die Einnahmen. Sogar für die Raten ihres neu gekauften Hauses reichen sie, obwohl die Ausstattung üppig ist.

Schusters Finanzen geraten erst aus den Fugen, als er und seine Frau sich scheiden lassen. Der 72-Jährige spricht nicht gern über diese Zeit. Nur so viel sagt er: Es ist eine schmutzige Scheidung, eine teure Scheidung. Eine Scheidung, die Schuster tief in die Schulden treibt. Seither kann Herr Schuster die Kosten seiner Krankenkasse nicht mehr zahlen. Erst schickt sie ihm Mahnungen, dann kündigt sie den Vertrag. Schuster verliert seinen Versicherungsschutz.

„Da wäre es eben doch schöner, krankenversichert zu sein“

Trotzdem belässt er wieder alles, wie es ist. Warum sich kümmern, wenn kein Bedarf besteht? Zahlen kann er ohnehin nicht. Nicht die Krankenversicherung, nicht seine Kredite. Schuster, kariertes Hemd, Bluejeans, beides nicht neu, aber gepflegt und in gutem Zustand, beginnt sich erst dann um seine Krankenversicherung zu sorgen, als ihm regelmäßig schwarz vor Augen wird. Und als er merkt, dass ihn der Gleichgewichtssinn verlässt.

2014 ist das, acht Jahre nach dem Ende seiner Krankenversicherung. In seiner Not wendet sich Schuster an open.med München, eine Anlaufstelle für Menschen ohne ausreichenden Zugang zu medizinischer Versorgung. Die Diagnose: Bluthochdruck, eine zu kleine Niere und eine ineffiziente. Noch gibt es keinen Dialysebedarf. Dass es ihn in Zukunft allerdings geben wird, ist schon jetzt absehbar. Seine Blutdruckmedikamente braucht er schon heute.

„Da wäre es eben doch schöner, krankenversichert zu sein“, sagt Schuster, ganz trocken, fast cool, auch wenn er selbst ein Wort wie „cool“ nie verwenden würde. Nur ist der Wiedereintritt in eine Krankenversicherung in seinem Fall höchst kompliziert. Denn mit 55 Jahren schließt sich die ohnehin schon schmale Pforte zwischen privaten und gesetzlichen Kassen endgültig (siehe Beitext).

Jede private Krankenversicherung muss mittlerweile einen „Basistarif“ anbieten

Jeder Wechsel ist dann nahezu ausgeschlossen. Immerhin gibt es Möglichkeiten, wieder zu einem bezahlbaren Beitragssatz zurück in die alte Krankenversicherung zu gelangen – wenn auch mit reduzierten Leistungen.

So muss jede private Krankenversicherung mittlerweile einen „Basistarif“ anbieten, dessen Umfang dem einer gesetzlichen Versicherung gleicht. Aber der Weg dorthin ist steinig, genauer: höchst bürokratisch. Herr Schuster geht diesen Weg seit mittlerweile viereinhalb Jahren.

„Die Krankenkassen haben kein Interesse daran, dass Mitglieder in diesen Tarif rutschen“, sagt Dorothea Herlemann, Geschäftsführerin des Vereins Medizin Hilft. „Weil er den Kassen keinen Gewinn bringt. Also informieren die Kassen auch nicht darüber, dass es ihn überhaupt gibt. Oder sie melden Nichtversicherten über Monate nicht zurück, wenn in ihren Anträgen etwas fehlt. Wenn man da nicht vier-, fünfmal anruft, um Druck zu machen, passiert da nichts.“

Die Zahl freiwilliger Helfer entscheidet mit darüber, was Vereine wie open.med leisten können – hilft kein Facharzt aus, kann in diesem Bereich auch nicht behandelt werden. Quelle: Marlon Lara/Unsplash

Medizin Hilft betreibt gemeinsam mit der Hilfsorganisation Ärzte der Welt die Anlaufstelle open.med Berlin für Menschen ohne Versicherungsschutz. Auch in Stuttgart und Hamburg betreiben die Ärzte der Welt offene Praxen als Kooperationsprojekte. Herlemann koordiniert für das Berliner Projekt 30 Mediziner und Ehrenamtliche, die in ihrer Freizeit denen helfen, denen sonst niemand hilft.

Im Untergeschoss eines Zehlendorfer Kindergartens unterhält ihr Verein eine provisorische Arztpraxis: Ein Therapieraum, ein Behandlungszimmer, ein Wartezimmer, PVC-Böden, weiße Wände. Die Möbel sind schlicht und gebraucht, aber funktional. Was an Ausstattung da ist, wurde gespendet: Liege, Ultraschallgerät, Medikamente.

Je mehr Spenden es gibt, desto umfangreicher sind die Möglichkeiten des Vereins. Gehen die Spenden zurück, steht der Verein schnell vor ethischen Entscheidungen: Lieber einen Diabetes-Patienten dauerhaft versorgen oder drei Patienten akut? Auch die Zahl freiwilliger Helfer entscheidet mit darüber, was open.med leisten kann. Gerade ist ein HNO-Arzt neu im Team, ein Orthopäde wird dringend gesucht. Hilft kein Facharzt aus, kann in diesem Bereich auch nicht behandelt werden.

Die Zahl der Patienten steigt

Die Zahl ehrenamtlicher Helfer sinkt derzeit, während die Zahl der Patienten steigt. Denn die 80 000 statistisch erfassten Unversicherten sind nur ein kleiner Teil einer viel größeren Gruppe – nämlich derer, die unter dem Radar der Statistik segeln. Menschen, die keinen geregelten Aufenthaltsstatus haben, oder Geflüchtete, die noch auf ihren Aufenthaltstitel warten.

Hinzu kommen Migranten aus EU-Staaten, die sich legal in Deutschland aufhalten, aber nur über eingeschränkten Zugang zu medizinischer Versorgung verfügen. Eigentlich soll eine Europäische Krankenversicherungskarte ihre Behandlung sichern – nur stellen einige Länder diese Karte gar nicht erst aus.

Die Zahl aller, die ohne Krankenversicherung in Deutschland leben, ist also weit höher als auf dem Papier. Wie hoch genau, kann niemand wissen. Die Bremer Migrationsforscherin Dita Vogel schätzt, dass die Zahl irregulärer Migranten 2014 (neueste Daten) in einem Bereich zwischen 180 000 und 520 000 lag. Auf diese Zahlen beziehen sich Hilfsorganisationen und Migrationsexperten immer wieder.

Tumore sind per Definition keine Notfälle

2018 haben die Ärzte der Welt ausgewertet, wer in Berlin, München und Hamburg ihre Angebote nutzte. Ihre Auswertungen offenbaren die verstörende Lebenswirklichkeit Unversicherter: 1096 Personen behandelten die Freiwilligen im Jahr 2017.

Von ihnen lebten 96,3 Prozent unter der Armutsgrenze, nur 15,5 Prozent hatten eine eigene Wohnung – die anderen wohnten bei Freunden oder der Familie, kampierten, hausten in Notunterkünften oder lebten auf der Straße. 51,4 Prozent der Patienten gaben an, nie oder nur manchmal emotionale Unterstützung zu haben.

Die Geschichten, die Herlemann erzählt, bestätigen die düsteren Ahnungen von bitterster Not, die diese Statistik hervorruft. Sie erzählt beispielsweise die Geschichte einer Frau mit riesigem, offenem Tumor, den Krankenhäuser nicht behandelten, weil auch Tumore per Definition keine Notfälle sind. Oder die Geschichte der Albaner Luan und Valentina Ademi, die ihre echten Namen nicht in der Zeitung lesen wollen.

Eine Frau wartet in Duisburg für die Sprechstunde für Menschen ohne Krankenversicherung. Auch Flüchtlinge haben mitunter keinen ausreichenden Versicherungsschutz – open.med hilft im Fall der Fälle. Quelle: Maja Hitij/dpa

Während des Interviews kämpft Luan gerade mit einem Magen-Darm-Infekt. Ganz bleich sitzt er da, Schweiß an seinen Schläfen, sein Blick immer wieder ins Nichts seiner Schlappheit gerichtet. Die ganze Nacht hat Luan sich übergeben. So häufig, dass es hätte ernster sein können. Die Diagnose, dass seine Übelkeit harmlos ist, kostete Luan heute Mittag 50 Euro.

Dass er überhaupt zum Arzt gehen konnte, liegt nur daran, dass er wusste, dass sein Arzt vertrauenswürdig ist. Wäre er das nicht, hätte er Luan melden können. Denn Luan lebt illegal in Deutschland, auch er deswegen ohne Krankenversicherung. Das ärgert ihn – und zwar so sehr, dass Luan heute trotzdem zum Interview erscheint.

Seine Frau Valentina darf in Deutschland leben, weil sie hier eine Ausbildung zur Krankenschwester absolviert. Sie spricht perfektes Deutsch und lebt so integer in Berlin, dass ein Radiosender einen Beitrag über sie veröffentlichte, der sie als Musterbeispiel gelungener Integration anführt. Auch Luan spricht fließend Deutsch, auch er hatte Jobzusagen in Deutschland, als Putzkraft, als Lagerist, als Fahrer, als Maschinist. Aber die Jobs, die er bieten kann, sind keine, die das Arbeitsamt überzeugen.

Die Furcht, plötzlich zum medizinischen Notfall zu werden

Obwohl er Deutsch spricht, obwohl er mögliche Arbeitgeber hat und obwohl er mit Valentina verheiratet ist, darf er nicht bei seiner Frau in Deutschland leben. Weil Luan allein jedoch nicht leben kann und will, haust er trotzdem in Berlin. Immer fürchtend, gemeldet oder plötzlich zum medizinischen Notfall zu werden.

Vor einigen Monaten wird dieses Szenario plötzlich Wirklichkeit: Beim Fußball bricht Luan sich die Nase, röchelt, bekommt keine Luft, hat starke Schmerzen. Ein Berliner Krankenhaus verlangt 200 Euro Vorkasse für eine Diagnose und ein Röntgenbild – eine OP würde weitere 4000 Euro kosten. Denn auch ein Nasenbruch ist kein Notfall. Weil Luan nicht zahlen kann, geht er nach Hause, wo er nachts keine Luft mehr bekommt.

Als eine Ärztin von open.med Berlin ihn später kostenfrei untersucht, stellt sie Atembeschwerden fest – so schwer, dass Luan unbedingt operiert werden muss: ein Notfall. Aber eben keiner, den Krankenhäuser als solchen erkennen wollen. Aus der Not heraus organisiert open.med eine kostenlose Operation durch eine befreundete HNO-Ärztin. Gerade ist Luans Nase danach noch immer nicht, aber er bekommt wieder Luft. Luan verdankt open.med nicht weniger als Rettung.

„Je besser unsere Arbeit ist, desto weniger Anreiz hat der Staat, selbst etwas zu verändern“

Für das Ehepaar Ademi ist das Grund zur Freude. Auch Dorothea Herlemann freut sich, dass ihre Organisation helfen kann. Nur wäre ihr lieber, alle diese Mühen wären gar nicht erst notwendig. Mit der Anerkennung des Sozialpakts der Vereinten Nationen habe sich Deutschland verpflichtet, die gesundheitliche Versorgung für alle in Deutschland lebenden Personen zu übernehmen. Ohne Ausnahme. „Da ist es absurd, für ein Projekt zu arbeiten, das staatliche Aufgaben übernimmt.“

Zumal die Situation eine widersprüchliche ist: „Je besser unsere Arbeit ist, desto weniger Anreiz hat der Staat, selbst etwas zu verändern.“ Ansätze, eine medizinische Versorgung für wirklich alle sicherzustellen, gibt es: In Berlin beispielsweise öffnete im Oktober eine Clearingstelle. Sie soll Menschen ohne Krankenversicherungsschutz beraten und bei Bedarf anonyme Krankenscheine ausstellen, mit denen sich Menschen ohne Papiere behandeln lassen können – ohne befürchten zu müssen, dass sie vom Arzt gemeldet werden.

Nur klappt das bisher nicht wie geplant. In Niedersachsen wurde ein ähnliches Projekt Ende letzten Jahres wieder eingestellt. Immerhin in Thüringen funktioniert das Modell erfolgreich. Dass es jedoch eine Lösung auf Bundesebene geben könnte, ist auf lange Zeit nicht absehbar.

Eigentlich gibt es in Deutschland einen sozialen Pakt: Wer krank wird, bekommt Unterstützung von der Gemeinschaft. Jeder zahlt ein, damit im Notfall für jeden gesorgt ist. Quelle: Marcel Oleal/Unsplash

Private und gesetzliche Krankenversicherung

Was kostet die gesetzliche Krankenversicherung?

Der Beitrag der gesetzlichen Krankenversicherung ist einkommensabhängig. Derzeit beträgt er 14,6 Prozent des Einkommens. Arbeitgeber und Arbeitnehmer teilen sich diesen Betrag jeweils zur Hälfte. Jeder zahlt also 7,3 Prozent des Einkommens in die Krankenversicherung ein. Können Krankenkassen durch diese Einnahmen ihren finanziellen Bedarf nicht decken, dürfen Sie Zusatzbeiträge erheben. Viele müssen das auch. Diese Zusatzbeiträge müssen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer seit Anfang des Jahres ebenfalls teilen.

Was kostet eine private Krankenversicherung?

Das lässt sich nicht pauschal sagen. Fest steht: In jungen Jahren ist eine private Krankenversicherung häufig günstiger als eine gesetzliche – mit jedem Lebensjahr und jedem Kind steigen jedoch die Kosten. Wie hoch die Versicherungsbeträge im Einzelnen sind, richtet sich einerseits nach Alter, Vorerkrankungen, Risikofaktoren wie beispielsweise Rauchen und ausgeübtem Beruf sowie andererseits nach den Wünschen des Versicherten. Je geringer die Selbstbeteiligung im Krankheitsfall ist und je exklusiver mitversicherte Leistungen sind, desto höher bemisst sich der monatliche Beitragssatz.

Für wen lohnt sich die private Krankenversicherung?

Vereinfacht gesagt: Für Beamte und Reiche. Beamte profitieren von der Beihilfe und bekommen dadurch den Großteil ihrer Krankenversicherungskosten vom Staat bezahlt. Im Krankheitsfall müssen sie lediglich die Restkosten zahlen. Auch Selbstständige und Angestellte haben die Möglichkeit, sich privat zu versichern.

Sie sollten ihre Entscheidung für oder gegen eine private Krankenversicherung jedoch gut überdenken. Wegen hoher Beitragssätze im Alter einerseits, weil Privatversicherte für erstattete Leistungen zunächst in Vorkasse gehen müssen andererseits. Zumal: Angestellte können sich erst privat versichern, wenn ihr jährliches Einkommen die Grenze von 60750 Euro übersteigt.

Können sich alle Selbstständigen privat versichern?

Nein. Auch hier gilt die Versicherungspflichtgrenze. Selbstständige in „schutzbedürftigen“ Berufen sind unter bestimmten Bedingungen pflichtversichert wie Angestellte. Das ist bei Künstlern, Publizisten und Landwirten der Fall. In diesen Berufen übernimmt die Künstlersozialkasse beziehungsweise die Landwirtschaftliche Krankenversicherung den Pflichtanteil, den sonst der Arbeitgeber zahlt.

Müssen alle Beamten privat versichert sein?

Jein. Seit rund einem Jahr können Beamte in Hamburg und Berlin entscheiden, ob sie sich gesetzlich oder privat versichern möchten. Allerdings besteht diese Möglichkeit nur für Berufsanfänger und Beamte, die bereits zu einem höheren Beitrag freiwillig abgesichert sind. In allen Bundesländern außer Hamburg und Berlin geht eine Verbeamtung stets mit einer privaten Krankenversicherung einher. In den kommenden Jahren wollen jedoch auch Thüringen, Brandenburg und Bremen ihrem Nachwuchs die Optionen einer gesetzlichen Krankenversicherung anbieten.

Wie sind Kinder versichert?

Bei verheirateten, gesetzlich versicherten Paaren greift ab dem Zeitpunkt der Geburt die Familienversicherung: Die Versicherungsbeiträge steigen nicht, Kinder sind kostenlos Teil des sozialen Pakts. Privatversicherte hingegen müssen für jedes Kind zusätzliche Beiträge zahlen.

Wenn ein Elternteil privat versichert ist, das andere jedoch gesetzlich, greift die Versicherung des besser Verdiendenden – solange dessen Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt. Sind die Eltern nicht verheiratet, so ist das Versicherungsverhältnis der Mutter ausschlaggebend für das Kind. Es spielt dabei keine Rolle, ob das Baby den Nachnamen des Vaters trägt oder das Sorgerecht gemeinsam ausgeübt wird.

Gibt es Wege zurück in die gesetzliche Versicherung?

Nur einige, wenige. So rutschen Angestellte nur dann zurück in die gesetzliche Pflichtversicherung, wenn sie absehbar für mindestens ein Jahr wieder unter die Jahreseinkommensgrenze von 60750 Euro gelangen oder arbeitslos werden. Selbstständige hingegen können nur in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln, indem sie sich fest anstellen lassen oder sich ebenfalls arbeitslos melden.

Eine Alternative: Wer als Selbstständiger mit einem gesetzlich versicherten Partner verheiratet ist, kann seine Einnahmen massiv herunterfahren und dadurch in die Familienversicherung des Partners rutschen. Generell ist jedoch zu beachten: Wer von der privaten in die gesetzliche Krankenkasse wechselt, verliert dadurch seine angesammelten Altersrückstellungen. Ab einem Alter von 55 Jahren ist ein Wechsel von der gesetzlichen in die private Versicherung oder andersherum so gut wie unmöglich.

Von Julius Heinrichs

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